시 험 의 뢰 서 경기도 양주시 은현면 화합로 941번길 83 Tel: 031-862-8556 ~ 7 Fax: 031-862-8558
접수번호		QR – T -				접수일자				. . .
의 뢰 인		기관명						대표자
		주 소	( - )
		담당부서						담당자
		전화번호						E-mail/Fax
		시험담당자						연락처
		구 분	□ 공공기관 □ 기업체 □ 자사 □ 기타( )
		성 적 서	□ 미발급 □ 발급 (예정일 : . . .)
			□ 공인 □ 일반		□ 국문 □ 영문						□ 직접수령 □ 우편수령 □ e-mail
성적서용도		□ 품질 확인용 □ 연구 개발용 □ 기타( )
신 청 내 용
시료명(수량)
시료상태
시 료 처 리		□ 폐기(보관 일) □ 반환(일자: )
No	시험항목	시험방법(적용규격)						요구사항			수 수 료	시험기간
추가요청사항(의사결정규칙에 대한 고객의 동의여부)		□ 단순채택 : 측정결과가 채택한계를 벗어나는지의 여부를 판단하여 적합성진술 실시 □ 보호대역 : 측정결과가 보호대역을 기반으로 채택한계를 벗어나는지 여부를 판단하여 적합성진술 실시
		상기 채택 방안에 대하여 동의 합니다. 성명 : (서명)
고 객 요구사항
접 수 자							확 인 자
시험의뢰를 위와 같이 신청합니다. 주식회사 큐로 시험기관장 귀하
서식 TQP-701-01 (Rev.0)				주식회사 큐로					A4(210×297 ㎜)